Псих-консультант (ya_schizotypic) wrote,
Псих-консультант
ya_schizotypic

Вопросы читателей: про «Ладастен» и «Страттеру»

Этим постом я открываю обещанную серию «Вопросы читателей». Напоминаю, что вы можете прислать мне вопрос, а я постараюсь на него ответить. Пример того, как это может выглядеть, — в этом посте.

Итак, вопрос:

«Хотел поинтересоваться по поводу следующего. Обратил внимание, что у тебя частенько возникают проблемы с возможностью приобрести бупропион. Так вот, как считаешь, можно ли его заменить таким препаратом, как Ладастен? В твоем ЖЖ не смог найти упоминание о нем. Самому очень интересно узнать мнение прошаренного человека, поскольку сам страдаю апатической депрессией.

Еще хотелось бы узнать твое мнение по поводу Атомоксетина (Страттера).
»

Ну, что ж, попробуем разобраться.

Бупропион vs. «Ладастен»

Итак, первое, о чём спрашивает автор, — можно ли заменить бупропион на «Ладастен» (он же — адамантилбромфениламин). Для начала проверим, не являются ли эти два вещества родственными с химической точки зрения.

Вот так выглядит молекула бупропиона:



А так — адамантилбромфениламина:



Как видите, они совсем разные. Бупропион — это замещённый меткатион (он же эфедрон, известный среди наркоманов как «джеф», «мулька»). «Ладастен» же — производное аминоадамнтана. Т.е. с т.з. химии — это совсем разные вещества, и одно не может заменить другое.

Но, может быть, они имеют сходные механизмы действия, являясь разными химически? Иногда так бывает (см., например, ЛСД, псилоцибин и мескалин). Посмотрим, что можно сказать на этот счёт.

Бупропион повышает количество свободного (экстрацеллюлярного) дофамина[1] за счёт связи с транспортёром этого моноамина (DAT)[2] и, соответственно, ингибирования его обратного захвата.

Кроме этого бупропион связывается с транспортёром норадреналина (NET), за счет чего ингибирует обратный захват этого моноамина[2]. Собственно, этими двумя механизмами и ограничивается влияние бупропиона на мозг пациента[3].

В частности, он не влияет на обратный захват серотонина и не воздействует на постсинаптические рецепторы непосредственно[3], как это делают многие другие антидепрессанты.

Рассмотрим механизм работы бупропиона более подробно. Мозг, как известно, состоит из нейронов. А работа мозга строится на том, что одни нейроны передают сигналы другим. Собственно, в этой взаимной передаче (а также в состояниях нейронов) закодирована вся наша психическая деятельность. И задача разного рода психофармы состоит в том, чтобы каким-то образом влиять на прохождение сигналов (ну, или на возбуждение нейронов).

Сигналы нейроны передают друг другу непосредственно. Образование из двух близко расположенных нейронов называется синапсом. Выглядит он вот так:



Посмотрим внимательно на картинку. Здесь изображён т.н. химический синапс, т.е. такой, где сигнал передаётся с помощью выброса специального химического вещества (бывают ещё электрические синапсы, но они нам сейчас неинтересны, во-первых, потому, что большинство синапсов у нас именно химические, а, во-вторых, потому, что психофарма, в т.ч. и бупропион, работает именно с химическими).

Верхняя (желтая) штука — это окончание аксона (передающего выроста) первого нейрона, нижняя зелёная — это тело принимающего нейрона (оно даже подписано на картинке).

Сигнал у нас идёт от первого ко второму. Происходит это так: из синаптического пузырька (везикулы) в синаптическую щель (пространство между первым и вторым нейроном) выбрасывается нейромедиатор (который до этого хранился в этом самом синаптическом пузырьке).

На другой стороне синаптической щели, на стенке принимающего нейрона, имеются специальные «датчики» — рецепторы, которые реагируют на наличие в синаптической щели нейромедиатора, провоцируя возбуждение в принимающем нейроне.

Собственно, всё, импульс прошёл. Там, конечно, всё гораздо сложнее, но для общего понимания схемы хватит и такой упрощённой модели.

Но самое интересное начинается дальше. После того, как нейромедиатор вышел в синаптическую щель и выполнил своё передаточное предназначение, специальные молекулы-транспортёры (DAT для дофамина, NET — для норадреналина) затягивают его обратно в передающий нейрон. Он там дальше расщепляется, но это нам уже не интересно.

А интересно нам другое — после того, как нейромедиатор «отработал», его насильственно убирают из синаптической щели, и он перестаёт оказывать своё возбуждающее (или тормозящее, но мы рассматриваем именно первый вариант) действие на принимающий нейрон.

«А где же в этой схеме бупропион?» — спросите вы. А вот где: он связывается с молекулами-транспортёрами норадреналина и дофамина и не даёт им затащить высвобожденный нейромедиатор из синаптической щели обратно в ту клетку, которая их вбросила.

Это приводит к тому, что оставшийся в синаптической щели нейромедиатор продолжает своё воздействие на принимающий нейрон. Собственно, так работает бупропион — он препятствует обратному захвату двух нейромедиаторов: норадреналина (в большей степени[3]) и дофамина.

Так, с бупропионом разобрались, посмотрим теперь на адамантилбромфениламин («Ладастен»). Во-первых, заявляется, что он регулирует производство L-DOPA (предшественник дофамина) за счет воздействия на производство тирозингидроксилазы (это такая штука, с помощью которой из L-тирозина производится L-DOPA)[4, 5], что должно приводить к увеличению производства дофамина.

Во-вторых, заявляется[4], что он превращает краткосрочное потенцирование синаптической передачи в долгосрочную за счет активации экспрессии ряда генов.

Иными словами, «Ладастен» на обратный захвват каких-либо моноаминов не влияет вообще. Более того, норадренергическую передачу (основная мишень бупропиона) он никак не захватывает. А с дофамином работает через совсем другие механизмы.

Таким образом, мы можем убедиться, что механизм работы у этих веществ различен.

Но, может быть, имея разные механизмы работы, они, тем не менее, дают одинаковый клинический эффект? Такое тоже бывает, в качестве примера можно привести убийство одной бактерии двумя антибиотиками из разных групп (естественно, при наличии чувствительности к обеим).

Посмотрим, что можно найти на этот счёт. Начнём, опять же с бупропиона. Исследования показывают его эффективность при СДВГ[6], при лечении депрессии, которая не поддалась СИОЗСам[7], при лечении депрессивных эпизодов в рамках биполярно-аффективного расстройства[8], при постшизофренической депрессии (в т.ч. на фоне приёма антипсихотиков)[9], а также в борьбе с курением[10].

Про «Ладастен» исследований гораздо меньше, дизайн их гораздо хуже, да и журналы, в которых они опубликованы, имеют гораздо меньший impact factor. Но не будем сильно придираться и посмотрим, какой же эффект приписывают «Ладастену» эти источники.

Есть, например, исследование, показывающее уменьшение слабости / усталости у раковых больных[11]. Но там помимо сабжа применяли ещё и агомелатин с ондансетроном, так что непонятно, в «Ладастене» ли там дело.

Есть более релевантное по отношению к нашему вопросу исследование, в котором указано, что «Ладастен», якобы помогает при неврастении[12]. Но поскольку оно опубликовано в отечественном журнале, я бы не стал ему слишком уж сильно доверять.

Нашлась статья, в которой говорится, что «Ладастен» показал анксиолитические и активирующие эффекты на мышах C57Bl/6 и BALB/c[13]. Но то — мыши. Совсем не факт, что на людях он будет работать так же. Хотя те, кто делал второй этап клинических испытаний, утверждают, что и на человеках работать тоже будет[14].

Данных, свидетельствующих об эффективности «Ладастена» при биполярно-аффективном расстройстве мне найти не удалось, равно как не удалось отыскать свидетельства его эффективности при постшизофренической депрессии.

По поводу обычной монополярной депрессии, а также тревожно-депрессивной депрессии есть некоторые данные, указывающие на возможную эффективность «Ладастена», но, во-первых, все они опубликованы в [сомнительных] российских журналах, а, во-вторых, у меня есть вопросы к дизайну этих исследований. Тем не менее, стоит отметить одну публикацию, в которой указывается эффективность «Ладастена» при тревожно-депрессивной симптоматике, ВСД (которая нигде в мире не признаётся) и нарушениях сна[15].

Таким образом, в сухом остатке имеем следующее: бупропион является признанным мировым сообществом антидепрессантом, имеющем обширную доказательную базу (соответствующие статьи опубликованы в авторитетных научных журналах и имеют достаточно высокий индекс цитирования), с показаниями, типичными для антидепрессанта.

«Ладастен» имеет довольно слабую доказательную базу (мне не удалось найти ни одного исследования, которое было бы одновременно независимым, имело бы двойной слепой плацебо-контролируемый дизайн и использовало бы достаточно большую выборку). Показания у него существенно отличаются от показаний бупропиона.

Т.е. нет, бупропион и «Ладастен» не обладают схожими клиническими эффектами.

В итоге мы можем на первый вопрос уверенно ответить отрицательно: нет, «Ладастеном» бупропион заменить нельзя, ни в каком смысле.

Ну, и напоследок — личный опыт. Сам я не принимал этот препарат, однако его принимала К. Значимых эффектов не обнаружено.

Атомоксетин «Страттера»

Второй вопрос посвящён атомоксетину. Посмотрим, что же это за штука. Вот так выглядит его структурная формула:



По формуле видно, что эта штука не является производным амфетамина, а значит, не относится к классическим стимуляторам вообще никак.

Попробуем разобраться, как же она тогда вообще работает. Во-первых, это ингибитор обратного захвата норадреналина[16] (о том, что это такое, и как оно работает, написано выше). Во-вторых, он является слабым (слабее бупропиона) ингибитором обратного захвата дофамина[17], однако, это было показано на крысах, да ещё и in vitro. В клиническом профиле принято не учитывать этот эффект ввиду его слабости.

По целевому назначению, это, в первую очередь, лекарство против СДВГ [16, 17](у нас в России очень не любят этот диагноз), т.е. использование его в качестве антидепрессанта хоть и возможно, но является офф-лейблом и обычно оно идёт в сочетании с СИОЗС[18, 19].

Т.е. эта штука ближе к бупропиону по механизму действия, но не идентична ему по показаниям. Её можно использовать при апатической депрессии, но в сочетании с СИОЗС, да и то, такая схема явно не является первой линией лечения.

Незаданный вопрос

Ну, и отвечу на незаданный, но, как мне кажется, подразумеваемый вопрос: что же делать-то?

На мой взгляд, смотреть в сторону современных антидепрессантов: сертралина («Золофт»), венлафаксина («Велафакс») и, особенно, его комбинации с миртазипином (т.н. «калифорнийское ракетное топливо»), милнаципрана («Иксел»), а также думать о назначении аугментации атипичными нейролептиками (амисульприд («Солиан») — 25-50мг./сут., арипипразол («Абилифай») — 2.5-10мг./сут.).

Но это — общие соображения. Я не знаю симптомов автора вопроса, не проводил его диагностику, поэтому настоятельно рекомендую ему обсудить эти варианты со своим психиатром.

Литература

1. Bupropion: A review of its mechanism of antidepressant activity. Ascher, John A.; Cole, Jonathan O.; Colin, Jean-Noel; Feighner, John P.; Ferris, R. M.; Fibiger, H. C.; Golden, R. N.; Martin, P.; Potter, W. Z.; Richelson, E. Journal of Clinical Psychiatry, Vol 56(9), Sep 1995, 395-401.

2. Terry P, Katz JL (1997, Nov). «Dopaminergic mediation of the discriminative stimulus effects of bupropion». Psychopharmacology (Berl) 134 (2): 201-12

3. Stephen M. Stahl, M.D., Ph.D.; James F. Pradko, M.Sc., M.D.; Barbara R. Haight, Pharm.D.; Jack G. Modell, M.D.; Carol B. Rockett, Pharm.D.; and Susan Learned-Coughlin, Pharm.D., Ph.D. “A Review of the Neuropharmacology of Bupropion, a Dual Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor”. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6:159–166

4. M. Mikhaylovaa, J.V. Vakhitovab, R.S. Yamidanovb, M.Kh. Salimgareevab, S.B. Seredeninc, T. Behnischd. The effects of ladasten on dopaminergic neurotransmission and hippocampal synaptic plasticity in rats

5. Davydova AI , Klodt PM , Kudrin VS , Kuznetsova EA , Narkevich VB. Neurochemical study of effects of the new anxiolytic drugs afobazol and ladasten on the synthesis and metabolism of monoamines and their metabolites in the brain structures of Wistar rat on the model of monoamine synthesis blockade induced by aromatic amino acid decarboxylase inhibitor NSD-1015. Eksperimental'naia i Klinicheskaia Farmakologiia [2010, 73(3):2-6]

6. C. KEITH CONNERS, PH.D. *, Conners@Compuserve.72233.245, CHARLES D. CASAT, M.D., C. THOMAS GUALTIERI, M.D., ELIZABETH WELLER, M.D., MARK READER, PH.D., ALLAN REISS, M.D., RONALD A. WELLER, M.D., MOISE KHAYRALLAH, PH.D., JOHN ASCHER, M.D. Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Volume 35, Issue 10, October 1996, Pages 1314-1321

7. A. John Rush, M.D., Madhukar H. Trivedi, M.D., Stephen R. Wisniewski, Ph.D., Jonathan W. Stewart, M.D., Andrew A. Nierenberg, M.D., Michael E. Thase, M.D., Louise Ritz, M.B.A., Melanie M. Biggs, Ph.D., Diane Warden, Ph.D., M.B.A., James F. Luther, M.A., Kathy Shores-Wilson, Ph.D., George Niederehe, Ph.D., and Maurizio Fava, M.D. Bupropion-SR, Sertraline, or Venlafaxine-XR after Failure of SSRIs for Depression. The new England journal of medicine. 2006; 354:1231-1242March 23, 2006

8. Sachs, Gary S.; Lafer, Beny; Stoll, Andrew L.; Banov, Michael; Thibault, A. B.; Tohen, M.; Rosenbaum, J. F. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar depression. Journal of Clinical Psychiatry, Vol 55(9), Sep 1994, 391-393.

9. Englisch, Susanne MD; Inta, Dragos MD; Eer, Andrea MDß; Zink, Mathias MD. Bupropion for Depression in Schizophrenia. Clinical Neuropharmacology, September/October 2010 - Volume 33 - Issue 5 - pp 257-259

10. Douglas E. Jorenby, Ph.D., Scott J. Leischow, Ph.D., Mitchell A. Nides, Ph.D., Stephen I. Rennard, M.D., J. Andrew Johnston, Pharm.D., Arlene R. Hughes, Ph.D., Stevens S. Smith, Ph.D., Myra L. Muramoto, M.D., David M. Daughton, M.S., Kimberli Doan, B.S., Michael C. Fiore, M.D., M.P.H., and Timothy B. Baker, Ph.D. The new England journal of medicine. 1999; 340:685-691, March 4, 1999

11. Ryazankina AA, Rozengard SA, Glushchenko VA, Karitsky AP, Kvashnin AV. Optimization of pharmacological therapy for weakness syndrome in incurable patients. Vopr Onkol. 2015;61(2):270-3.

12. Neznamov GG, Bochkarev VK, Reutova MA, Shabanova AA, Siuniakov SA. Ladasten versus placebo effect self-evaluated by neurasthenia patients with different EEG alpha rhythm types. Eksp Klin Farmakol. 2012;75(5):7-13.

13. M. N. Levina. Psychotropic Effects of Sidnocarb and Ladasten in Inbred Mice with Different Reaction to Emotional Stress. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. March 2005, Volume 139, Issue 3, pp 337–339.

14. Siuniakov SA , Grishin SA , Teleshova ES , Neznamov GG , Seredenin SB. Pilot clinical trial of ladasten. Eksperimental'naia i Klinicheskaia Farmakologiia [2006, 69(4):10-15]

15. Voznesenskaia TG , Fokina NM , Iakhno NN. Treatment of asthenic disorders in patients with psychoautonomic syndrome: results of a multicenter study on efficacy and safety of ladasten. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii Imeni S.S. Korsakova. [2010, 110(5 Pt 1):17-26]

16. D.J. Heal, S.C. Cheetham, S.L. Smith. The neuropharmacology of ADHD drugs in vivo: Insights on efficacy and safety. Neuropharmacology. Volume 57, Issues 7–8, December 2009, Pages 608–618.

17. Chad J. Swansona, Kenneth W. Perryb, Susanne Koch-Kruegerc, Jason Katnerb, Kjell A. Svenssonb, Frank P. Bymasterd. Effect of the attention deficit/hyperactivity disorder drug atomoxetine on extracellular concentrations of norepinephrine and dopamine in several brain regions of the rat. Neuropharmacology. Volume 50, Issue 6, May 2006, Pages 755–760

18. Fava M., Rush A.J. Current Status of Augmentation and Combination Treatments for Major Depressive Disorder: A Literature Review and a Proposal for a Novel Approach to Improve Practice. Psychotherapy Psychosomatics 2006;75:139–153, Vol. 75, No. 3, 2006

19. George I. Papakostas, , Timothy J. Petersen, Alana M. Burns, Maurizio Fava. Adjunctive atomoxetine for residual fatigue in major depressive disorder. Journal of Psychiatric Research. Volume 40, Issue 4, June 2006, Pages 370–373



   
Tags: Вещества, Вопросы читателей, Психофарма
Subscribe
promo ya_schizotypic august 12, 2016 16:22 25
Buy for 10 tokens
… или пост-прейскурант. Вот я и восстановился до того уровня, когда я могу его написать. Кратко, суть поста: предлагаю услуги психоконсультанта. Всё-таки препараты, поддержка К., психотерапия и постоянные самокопания отодвинули меня от первоначального состояния настолько далеко, что я могу…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic
  • 12 comments