Псих-консультант (ya_schizotypic) wrote,
Псих-консультант
ya_schizotypic

Про психотиков



Сегодня я хочу немного поговорить о психиатрии, а точнее о психозах и психотиках. Мне эта тема близка, поскольку я был в психотической депрессии, я сам являюсь психотиком по уровню организации личности, и у меня есть клиенты-психотики (для беспокоящихся читателей — всем им при малейшем подозрении на обострение состояния я рекомендую не тратить время и идти к психиатру, ибо это не шутки). В общем, если вам интересен внутренний мир шизофреника или другого психотического больного - добро пожаловать под кат.

Итак, как это принято в приличном обществе, начнём с определений. Под психозом будем понимать «явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации (по И. П. Павлову), что отражается в расстройстве восприятия реального мира и дезорганизации поведения» (определение из Википедии, но оно вполне годится для наших целей).

В практике обычно с психозом ассоциируют шизофрению и её проявления — бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации и т.п.

В качестве источника определения психотичности, а точнее, психотического уровня организации личности, возьмем классический труд Нэнси Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика» (ну, нравится мне эта книга). Приведу цитату:

«Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Эти процессы будут описаны далее. В целях дальнейшего обсуждения я их просто перечислю: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом.

Во-вторых, люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией – настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Вопросы “Откуда я знаю, кто я такой?” или даже “Откуда я знаю, что я существую?” не являются необычными для людей с психотической организацией. Ими они задаются с полной серьезностью.

Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.
<…>
Возможно, полное объяснение отсутствия у психотиков “наблюдающего Эго” включает в себя все эти элементы, а также некоторые конституциональные, биохимические, ситуационные и травматические аспекты.
<…>
Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх.

»

И первый тезис, который я хотел бы донести до читателя, заключается в том, что человек, находящийся на психотическом уровне организации личности совсем не обязательно всё время пребывает в состоянии психоза.

Удивительно, но отечественная психиатрия, по крайней мере, в том виде, в котором мне довелось с ней столкнуться, совершенно игнорирует этот простой факт.

Поясню на примере нашего дурдома, там это происходит так: человек сначала попадает на патопсихологическую диагностику к медицинскому психологу (привет, К.!), который тестирует его мышление и восприятие с помощью специального набора диагностических методик (интересующихся отправляю к книге С.Я. Рубинштейн «Экспериментальные методики патопсихологии») и на основании полученных результатов выявляет (или не выявляет) определённый патопсихологический симптомокомплекс (т.е. некий кластер симптомов, который характерен для тех или иных позиций в нозологии МКБ, но не диагноз). Затем на основании этого симптомокомплекса, пользуясь своими данными, собранными в процессе клинической беседы с пациентом и наблюдения за ним, психиатр выставляет диагноз.

В теории — всё хорошо, но на практике, большая часть психотиков (по уровню организации личности) из-за этой процедуры попадает в шизики (F2X по МКБ).

Дело тут в двух порочных моментах. Во-первых, психолог зачастую неверно и механистично (ещё раз привет К. и моя благодарность ей за то, что она не такая!) интерпретирует данные, полученные в результате применения методик патопсихологического тестирования.

Здесь нужно отвлечься и рассказать немного о внутреннем мире психотиков. Дело в том, что он — символичен и образен. Вопреки распространённому мнению, он не лишён внутренней логики (в широком смысле этого слова), но эта логика — иная: она не похожа на исчисление предикатов или работу с силлогизмами, она образна, художественна, эмоциональна и ассоциативна.
И ни в коем случае не формальна. Формализм, так любимый современным научным сообществом, недоступен психотику, он мыслит иначе.

Его «логика» основана на похожестях, симпатической магии, мифологических и дорациональных понятиях. Но, что ещё сложнее для восприятия здорового терапевта, его мышление часто до-понятийное, оно оперирует смутными неосознаваемыми категориями, не имеющими ни чётких границ, ни оформленного содержания, категориями, которые ближе к мистическим концепциям и юнговским архетипам, чем к понятиям в традиционном смысле этого слова.

Но, несмотря на это, мы ни в коем случае не можем утверждать, что мышление психотика обязательно «ущербно» или «нездорово». Оно просто другое. И ниже я покажу, что оно может быть адекватным и даже более продуктивным, чем мышление здорового человека.

А пока — позвольте пример. Моя клиентка, назовём её А., личность на психотическом уровне организации продемонстрировала прекрасный пример иного подхода к мышлению во время процедуры патопсихологической диагностики.

Ей было предложено задание ¬— сравнение понятий «Ось» и «Оса», нужно было сказать, что у них общего и чем они отличаются.

Оцените красоту ответа! Нет, серьёзно, отбросьте на время свои предубеждения, и посмотрите, насколько изящно, верно и красиво она ответила на этот вопрос.

Итак, общего у них то, оба они острые, и оба — жёлтый полукруг. А различие в том, что оса кусает, а ось — нет.

Это ли не прекрасно?! Я беру на себя смелость утверждать, что этот ответ не просто адекватен, но и, в определённом смысле, красив.

Действительно: представьте себе осу. Жёлто-чёрное тело, хищное и блестящее, золотые полоски ярко сияют на бархатном чёрном фоне. И если провести три разреза — двумя вырезать жёлтый кусок, а одним разделить полученный цилиндр пополам и сделать проекцию, то получится жёлтый полукруг.

Но того же самого результата практически тем же самым образом можно получить и из оси: если взять вещественную ось (т.е. не Ось, как идею в платновском смысле, а конкретную вещественную ось, или, как говорят программисты, экземпляр оси), сделать в ней те же три разреза, и посмотреть на неё взором, ослеплённым золотым сиянием осы, то тоже получится жёлтый полукруг! Это же логично!

Взглянем теперь же на различия. Действительно, для двух неидентичных вещей можно придумать бесконечное число отличительных признаков. И «здоровый» человек выберет из них самый банальный. Это такая фишка психического здоровья — банальность. Это не плохо, это просто факт.

Но не таков психотик! Он видит суть. Ведь если отбросить абстрактные умствования, то в чувствах и эмпирическом опыте нам дан простой факт: оса может ужалить, не просто может потенциально, для неё это высоковероятное поведение, в то время, как для осей высоковероятное поведение — безопасно крутиться на своём месте.

Да, разумеется, не всегда оса жалит, а ось не всегда безопасна, но психотик, сам того не осознавая, автоматически оценивает риски и выбирает фактически (т.е. с учётом всей полноты жизни) главные свойства, в то время, как здоровый человек действует здесь выхолощенно, формально.

И вот тут возникает первый парадокс — считается, что определённая выхолощенность характерна именно для шизофреников, но там она — в эмоциях, в мышлении же они (пока не в дефекте) — намного живее здорового человека. Лично у меня возникает такое понимание шизофренических нарушений мышления: это просто следствие перетекания жизни из эмоциональной в интеллектуальную сферу. То же, но в меньшей степени, у шизоидов.

Итого, в сухом остатке, непредвзятый ум должен увидеть, что испытуемая дала нетривиальный, оригинальный и более полный, чем можно было бы ожидать; более полный, чем от неё ожидали, ответ.

Но такие ответы трактуются как нарушения мышления по шизотипу. И здесь происходит первый этап заклеймения. Психологи не виноваты, сама процедура такова, что в оценке особенностей (а непредвзятый читатель должен понимать, что пока речь именно об особенностях) мышления не учитывается контекст, жизнь во всём её цветущем многообразии изгнана из этой процедуры, она подталкивает экспериментатора к выхолащиванию; и оттого, что контекст не учтён, полезные или нейтральные особенности мышления называются нарушениями.

Да, человек мыслит иначе, но о нарушенности его способа мышления мы можем говорить только в контексте условий, в которых это мышление осуществляется, и тех результатов, к которым оно приводит, иначе мы будем предвзяты в своих оценках, но… именно так, предвзято, и действуют диагносты, и относят подобные прекрасные образцы альтернативной изящности к нарушениям.

А потом, когда некоторое количество нарушений по шизотипу набирается, пациенту автоматически ставят шизофренический патопсихологический симптомокомплекс. И, опять же, это неправильно, там помимо нарушений мышления должны быть ещё всякие штуки типа уплощённого аффекта (как пример), но на практике — никто на это не обращает внимания. Так происходит второй этап клеймения и стигматизации.

Далее с пациентом работает психиатр. По идее, он должен провести с пациентом клиническую беседу, понаблюдать за ним, составить своё мнение, а потом сравнить его с данными патопсихологического исследования.

И если бы всё так и происходило, то для многих психотиков здесь было бы спасение от F2X, но оно происходит не так: в ряде случаев психиатр решает не заморачиваться, он тупо смотрит в заключение психолога и рисует диагноз, который бы не противоречил выставленному патопсихологическому симптомокомплексу.

А что у нас не противоречит шизофреническому симптомокомплексу? Правильно, шиза во всех её проявлениях — шизофрения, шизоаффективное, шизотипическое и прочие расстройства.

Так наш психотик, не имеющий, по факту, шизы, становится на бумаге шизиком.

Почему я берусь утверждать, что шизы у него нет? Ну, во-первых, я специально для рассмотрения в данной статье выбрал именно такие случаи, ибо если шизофренику поставить шизофрению, то ничего нелогичного в этом нет, и обсуждать это не следует.

А, во-вторых, и я сказал об этом в начале, не каждый психотик — шизофреник. Почему? Ну, во-первых, потому, что психотик — вовсе не обязательно больной человек. Если взять список критериев психического здоровья ВОЗ, то там явно видно, что уровень организации личности там вообще не обсуждается.

Этот список, на мой взгляд, пример правильного подхода: если особенности (особенности, Карл, не нарушения!) мышления и восприятия не мешают человеку, то он — здоров. Всё остальное — карательная психиатрия. Всё остальное — навязывание человеку чужеродной идеологии под любым благовидным предлогом.

Я, например, атеист. Но, будь я психиатром, я никогда бы не сказал пациенту, что он больной, только потому, что он верит в Бога (тут с Большой Буквы). Пусть мне десять раз это не нравится, но кто я такой, чтобы, пользуясь своей властью, внедрять в голову пациента чуждое ему мировосприятие.

Более того, если человек даже слышит голос этого самого Бога не в фигуральном смысле, а физически, на уровне галлюцинаций, но этот голос ему помогает, или, по крайней мере, не мешает адаптироваться в жизни, не делает его агрессивным и опасным для себя и других, то… ИМХО, человек не нуждается в лечении.

Если нет проблем ни для самого человека, ни для его окружения, ни для социума в целом, то нет и нужды в лечении.

Но на практике наша психиатрия (по крайней мере, в той части, в которой мне удалось с ней столкнуться) этого не учитывает, и пытается «лечить» (или, как не без основания говорят сами пациенты, «залечивать») тех, кто в этом не нуждается.

Нет, не подумайте плохого, я совершенно не стою на позициях антипсихиатрии, я считаю, что психиатрия нужна, важна и полезна. Но я хочу, чтобы она видела в пациенте человека. Человека во всём многообразии его свойств.

А она не видит. И записывает нашего психотика, который фактически-то и не болен, в шизофреники.

Почему же, на мой взгляд, это плохо? Потому, что из этого следуют практические действия — человека начинают усиленно кормить нейролептиками, не понимая, что они не изменят основ его мышления.

Они, нейролептики, снижают скорость мышления, укорачивают ассоциативные цепочки и заставляют человека быть банальнее, лишают ум подвижности и уплощают образность. И да, после этого наш психотик действительно не может найти общее у осы и оси, но разве это выздоровление?

Человека лишили того, в чём он был силён, у него забрали его индивидуальное преимущество, но ничего не дали взамен. Юнг говорил о двух типах неврозов — в первом случае человек не может быть нормальным, и его это гнятёт, а во втором — он способен быть нормальным (в терминах общества), но его эта нормальность не удовлетворяет.

Но наша отечественная психиатрия почему-то всех записывает в первый тип, назначая препараты, которые снижают уровень проявления индивидуальных особенностей, но ведь есть ещё и люди второго типа. И они тоже бывают психотиками.

И для них лечение — это личная трагедия, маленькая смерть. Доктора, действуя, исходя из добрых побуждений, ухудшают их качество жизни, поскольку, забрав то, в чём эти люди сильны, то, в чём они могут найти путь творческого самовыражения, ничего не дают взамен.

Клиентка из вышеуказанного примера может стать прекрасным психологом, писателем, хужожником, физиком, философом или музыкантом, ибо у неё настолько развито образное мышление, а её бессознательное даёт ей такой неиссякаемый поток идей и символов, что она вполне может войти, если не в историю, то, во всяком случае, в массовую культуру — уж точно.

Но если задолбить её нейролептиками, что от неё останется? Жалкая оболочка, лишённая жизни, сдутый воздушный шар, выеденное яблоко… Кем она будет в нормальном мире? Кассиром в супермаркете? Нет, я ничего не имею против кассиров, но эта работа может приносить удовлетворение только тем людям, которые имеют определённые, располагающие к ней личностные особенности, но она — не относится к этим людям. Такая деятельность убьёт её, если не физически, то ментально (или, как говорят некоторые, духовно).

Психотики могут испытывать некоторые необычные состояния и переживания, которые недоступны обычному человеку без применения ПАВ. Это может выражаться в появлении галлюцинаций, сверхценных идей, голосов в голове, странных ощущений в теле и т.д. И психиатры, сталкиваясь с такими симптомами, стараются скорее их заглушить.

Безусловно, мощные препараты, блокирующие дофаминовые D2-рецепторы, могут избавить человека от этих симптомов. Но нужно ли это делать? Точнее, даже не так: всегда ли это будет благом для самого человека (намеренно не пишу — больного)?

Моя позиция здесь такова: никакая психопродукция не возникает просто так. Всё, что выплывает из бессознательного (индивидуального или коллективного), имеет смысл, по меньшей мере, субъективный, релевантный в системе рассмотрения данного человека. Юнг писал о том, что бессознательное выполняет компенсаторную функцию, оно своими образами и символами стремится «уравновесить» неблагоприятную для человека реальность; Фрейд говорил о том, что бессознательное проявляет подавленные влечения; а Лаувенг вообще указывает на то, что эти образы — попытка человека выйти на контакт и попросить помощи (ибо иначе, как через симптоматику он этого не умеет).

Но какую бы из этих позиций мы не приняли, ясно одно — эти «нездоровые» образы имеют смысл. Иногда этот смысл бывает недоступен даже сознанию самого носителя. Более того, имею смелость утверждать, что это бывает достаточно часто. Но для того и нужны профессионалы в области душевного здоровья, чтобы этот смысл увидеть, истолковать и применить. Потому мы и обращаемся за помощью к психологам и врачам, что надеемся, что они, используя свои специальные знания, смогут проникнуть за завесу непонятности и найти ответ на наши незаданные вопросы в нас самих.

А они зачастую просто глушат психотика нейролептиками. Вы только вдумайтесь: человек кричит о помощи, он нуждается и страдает, а врач, вместо того, чтобы ему помочь, даёт таблетки, которые глушат этот крик. Цинично и ужасно.

Что же я предлагаю делать с ними? Анализировать, толковать, идти по долгому и шаткому пути ассоциаций, копаться в символах, доискиваясь смысла: той причины, которая побуждает психику так себя вести.

Перлз говорил о том, что наша психика (в самом широком смысле этого слова) — «ленива», в том смысле, что, если она может чего-то не делать, она этого делать не будет. Мы экономим движения, экономим мысли. Но создание психопродукции требует от психики колоссальных затрат и колоссального напряжения! И один этот факт убедительно показывает, что есть какая-то очень важная причина, которая лежит в основе этих явлений. Задача терапевта (в самом широком смысле этого слова) — найти и проработать эту причину: удовлетворить потребность, дать выход влечению, услышать призыв о помощи.

Но вместо этого они глушат проявление, не докапываясь до причины.

Почему так происходит? На мой взгляд, причин несколько. Во-первых, так проще. Действительно, дал больному (это, кстати, тоже упрощение — сразу посчитать человека больным) галоперидола, и он «онормалился». Зачем тратить время и силы на поиск каких-то там причин? Следующий!
Во-вторых, эта технология и лежащий в её основе подход является тиражируемой. Её легко распространить на массы, а значит, легко подогнать под современный тренд массового производства и массового обслуживания. При таком подходе врач может обработать десяток пациентов в день, в то время, как, доискиваясь причины, он будет тратить много дней, а то и месяцев, лет на одного пациента.

А время врача дорого, и тут мы подходим к третьей причине — экономической. Это просто дешевле. Дешевле для государства, для страховых компаний, для самого пациента.
И последнее по списку, но, сдаётся мне, не последнее по важности — это удобнее. Врач может при этом подходе применять строгий научный метод. Дал таблетку — симптом исчез. Не дал — не исчез. Закономерность сохраняется даже при проведении РКИ, а значит — работает.
Здесь следует остановиться подробнее и рассмотреть противоположный подход, ибо только в сравнении с ним будут видны преимущества обсуждаемой стратегии.

Противоположностью выступает здесь, как я уже говорил выше, тщательный анализ и поиск причины. Но приборов, которые могли бы инструментально и объективно подтвердить предположения специалиста о том, что происходит в голове у человека, к сожалению, пока не изобрели.

В самом деле, Фрейд говорит о подавленном либидо, Юнг о выражении архетипа, Адлер о стремлении к власти, а Перлз — вообще о границах между индивидом и средой. А у нас девочка, которая слышит голоса и переживает состояния, похожие на эффект ЛСД (счастливая:) ). Вот что с ней делать? Какой подход применять? Как определить, правильный ли подход применён?

Мы пытаемся искать причину явления, но у нас нет надёжного инструмента, такого, чтобы мы могли быть полностью в нём уверены — нас и тут, и там ожидают разные ловушки и чудовища — наш собственный субъективизм, проекции, переносы, контрпереносы…

Хуже того, мы даже не можем спросит у человека, что происходит в его бессознательном. Ибо оно, бессознательное, по определению недоступно сознанию человека, и он сам не имеет ни малейшего представления о том, что там происходит. Он не врёт, не утаивает, всё гораздо сложнее — он и сам не знает.

И мы, если хотим в этом всём разобраться, должны стать на скользкий путь толкований, ассоциаций и интерпретаций. И, встав на него, мы, следуя интеллектуальной честности, вынуждены отказаться от столь приятной нашему тщеславию позиции учёного, искателя объективной истины. Мы уподобляемся астрологам, гадалкам и прочим странным персонажам, к которым зачастую относимся с презрением.

Мы не можем написать в Nature или Lancet о том, что у человека не прожит Эдипов комплекс, ибо рецензенты отвергают саму эту концепцию. Мы можем обсуждать наши догадки и теории только с такими же фриками, как мы сами, но беда в том, что многие из этих фриков не хотят нас слушать, поскольку или имеют собственную позицию, либо примыкают к одной из «терапевтических религий».

И самое грустное, что здесь невозможно поставить эксперимент, чтобы понять, кто прав. И весь богатый инструментарий научного метода не может быть применён к нашему предмету, ибо, будучи применёнными, Бритва Оккама и Критерий Поппера ничего от него, предмета, не оставят.

И здесь терапевт вынужден отказаться от притязаний на абсолютную истину, он работает в пространстве субъективных категорий с помощью недоказанных и принципиально недоказуемых методов, не имея возможности отследить правильность или ложность направления приложения своих усилий.

И это — угнетает.

Да, есть люди, для которых это не является проблемой, они уверены в своей правоте и выборе инструмента, но у них другая проблема — зачастую они не чувствуют своего клиента, и продолжают «долбить» его своим подходом, не обращая внимания на эффект и приемлемость (которая, опять же, субъективна в данном случае). И это, едва ли не деструктивнее, чем ничего не делать.

Но я искренне верю в то, что такое положение вещей — временное, и в будущем сообщество врачей, учёных и психологов сможет осветить психотическое бессознательное яркими лучами научного знания.

Существенным прорывом в этой области явилось создание Беком его когнтивно-поведенческой терапии. Главной «фишкой» КПТ, на мой личный взгляд, является даже не её доказанная эффективность, а то, что представители этой школы смогли вынести часть психотерапии из области высокого искусства в область ремесла. Сложного, требующего знаний и опыта, но всё же — ремесла. Они неплохо отвязали методы терапии от личности самого терапевта, и это заслуживает всяческого уважения!

И я хочу надеяться, что со временем профессионалы смогут разобраться со сложной символикой бессознательного, классифицировать её, найти закономерности, просветить мозг методами нейровизуализации, изучить индуцированные ПАВ состояния и составить адекватные модели работы бессознательного вообще и психики психотиков в частности.

Мне могут возразить, сказав о том, что я призываю к механизации и изгнанию Человека из взаимодействия врача и пациента / психолога и клиента. Но это не так. Наоборот, я за то, чтобы признать работу с такими людьми искусством. Пока - искусством. Мы просто ещё не доросли разумом для того, чтобы найти способ сделать это ремеслом.

Поскольку мы не можем, по крайней мере, пока применять научный метод к работе с психотиками (я имею ввиду глубокий анализ их бессознательной символики и последующую работу с причинами её возникновения), мы просто обязаны отнести её к категории искусства — деятельности, не имеющей однозначных критериев правильности, общепринятых и доказанно превосходящих методов выполнения, требующей чутья, опыта и таланта.

Увы, сегодня работа с психотиками (за исключением узких областей, таких, как КПТ и фармакотерапия) — это не наука. Но это, на мой взгляд, не даёт нам (обществу в целом) и специалистам игнорировать их и их потребности.

И как физика выросла из натурфилософии, а акустические модели восприятия из теории музыки, так и из психоанализа, гештальта и прочих практик и школ должна появиться новая, более сильная и обоснованная теория работы с бессознательным и психотиками. А пока её нет, следует не отмахиваться от них, а помогать им в рамка искусства психотерапии.

Да, психотики живут в реальности, которая несколько отличается от той, к которой привыкли здоровые и невротики. Да, их мышление — иное. Они не мыслят в привычном смысле этого слова, они используют некие операции, сочетающие в себе рассудок, интуицию и чувства. Они другие.

Но это не значит, что они непременно больны.



   
Tags: Дискуссия, Психиатрия, Психотерапия, Психотики
Subscribe
promo ya_schizotypic august 12, 2016 16:22 25
Buy for 10 tokens
… или пост-прейскурант. Вот я и восстановился до того уровня, когда я могу его написать. Кратко, суть поста: предлагаю услуги психоконсультанта. О том, как именно происходит работа со мной, написано в отдельном посте. Всё-таки препараты, поддержка К., психотерапия и постоянные самокопания…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic
    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 21 comments