Псих-консультант (ya_schizotypic) wrote,
Псих-консультант
ya_schizotypic

Что я видел и понял, поработав с психотиками

Не могу сказать, что у меня слишком большой опыт работы с этими клиентами, но кое-что есть, и об этом кое-чём хочется рассказать.

Пост будет без ссылок и вообще сколько-нибудь серьёзной доказательности, поскольку нормальных исследований по этому вопросу я не видел, а приводить в качестве поддержки своих выводов учебники (а не РКИ) не вижу ни малейшего смысла, ибо написаны эти самые учебники в большинстве своём на основании «клинического опыта» авторов (т.е. не намного более надежного источника, чем моё скромное мнение). Ну-не-верю я в клинический опыт, мне РКИ нужны, а без них — всё фантазии. И именно фантазиями на тему я и хочу поделиться.

Итак, поехали!

1. Работа с психотиками может и должна строиться только на основе правильно подобранной фармакотерапии. Адекватные дозировки подходящих препаратов — необходимы.

Дьявол же, как всегда, кроется в деталях: что именно считать адекватными дозировками и подходящими препаратами. К моему огромному сожалению, многие врачи работают в формате «задолбим его, чтобы уж точно чертей своих не видел», превращая своих пациентов в тупые безэмоциональные создания.

Да, есть такая штука, как негативная симптоматика и дефект при шизофрении, но слишком много уже даже я видел шизофреников, у которых эта самая «негативная симптоматика» проходит, стоит только снизить дозу «Трифтазина» или галоперидола. Подчеркиваю, не «пересадить на атипик», а просто уменьшить потребление «типиков».

Успешная терапевтическая работа начинается там, где человека перестают «овощить». Опасно? Да, он может снова уйти в психоз. Но, блин, на то и нужен терапевт, чтобы удержать клиента / пациента в этом мире. И это возможно на гораздо меньших дозах препаратов (или, что правильнее, на других препаратах), чем те, которые дают в наших психушках.

Моя небольшая практика показывает, что психотики (по крайней мере, некоторые) способны к продуктивной работе. Более того, даже мне удавалось развить критику к бредовым идеям и галлюцинациям чисто на одной только КПТ, без изменения фармакологического воздействия.

Но для того, чтобы психотик был на это способен, ему нужно хоть немного отпустить свою когнитивку, пусть это и приведёт к временному обострению собственно психотических симптомов.

Ещё раз: я не про то, что «не надо пить таблетки», я про то, что «надо пить правильные таблетки в правильных количествах».

Тут всё просто: лечение, если его определять как процесс, направленный на возвращение человеку способности играть, любить и работать (Мак-Вильямс), возможен только при условии того, что человека, не задолбят до состояния тупого и безвольного существа, потерявшего всё человеческое. Только в этом случае терапия может раскрыть свой потенциал.

2. Туда же, про фарму. Часто психотикам, особенно хроникам дают совершенно немыслимые и бесполезные с точки зрения рациональной фармакологии назначения: один типичный антипсихотик сочетают с другим, низкопотентным. Зачем? Зачем, если они практически не усиливают друг друга, а побочки идут от обоих.

И чем дольше история хронического заболевания у человека, тем более абсурдная зачастую схема фармакологического лечения ему назначена. Создаётся впечатление, что с какого-то момента врач сдаётся и начинает просто рандомно назначать всё подряд в (естественно, напрасной) надежде, что поможет.

Посчитать метаболиты? Оценить влияние на ферменты печени? Прикинуть, как будут действовать выписанные лекарства на нейромедиаторы и рецепторы? Не, блядь, не слышали. «Этот препарат — седатирующий, а этот — от глюков, дадим вместе». И похрен, что один из них практически деактивирует другой, да.

Причем тут терапия? Всё просто: после таких манипуляций человек перестаёт верить вообще всем мозгоправам скопом, даже если перед ним психолог, а не психиатр.

3. И снова про фарму. Психолог / психотерапевт обязан хоть немного шарить в фарме. Он не врач, ему не лечить, но он, сука, должен понимать, чем «Азалептин» отличается от галоперидола.

Учитывать, понимать и корректировать свою стратегию терапевтической работы в соответствие с тем, что там прописывает психиатр — просто необходимо: иначе начнешь видеть «сопротивление» там, где есть простая седация от препаратов, а инсайты перепутаешь с продуктивкой (они могут быть ох-как похожи!).

И, с другой стороны, если ты планируешь какую-то жесткую интервенцию (знаю, сейчас придут специалисты и скажут, что интервенции с психотиками — низзя) — было бы очень неплохо подстраховаться и согласовать с психиатром что-нибудь из BZD.

Я опять лезу не в свою область, но в рамках простого частного мнения (я никого не лечу) выскажусь — в очень большом количестве случаев BZD предпочтительнее антипсихотиков: они снимают аффект, делают состояние человека переносимым, но не мешают терапевтической работе (в отличие от).

4. Психотики любят вплетать нас в свой бред. Я боялся этого, но на самом деле — ничего страшного в этом нет: как вплетёт, так и выплетет. Я был ИХ посланцем, Последней Надеждой, Посредником Между Мирами и кучей всякой другой херни. И ничего, всегда удавалось (не меняя схему препаратов) выйти из этих ролей и вернуться к своему первоначальному облику. Главное в этом — не атаковать бредовую концепцию напрямую, а принять её, дать человеку понять, что он имеет право на своё видение мира, что его картина реальности — может отличаться от твоей, но ты её уважаешь.

А потом — аккуратно задавать вопросы. Не давать ответы, а именно задавать вопросы, искать нестыковки: «Если я пришел уничтожить тебя, почему я этого не сделал сразу?», «Ах, я над тобой издеваюсь? Тебе плохо от моего присутствия? Нет? Тогда не странно ли я свои издевательства провожу?» — и в таком духе.

Рано или поздно количество противоречий накапливается до некоего критического уровня (мы соблюдаем п.1, да?), и психолог — снова становится обычным психологом. Это очень интересное ощущение, когда ты входишь — выходишь туда-сюда в/из бредовой концепции.

5. С психотиками нужно быть очень честным и открытым. Им ни в коем случае нельзя врать, вообще. Малейшая ложь может сорвать их в острое состояние. И они очень чётко её чувствуют.

При этом они могут задавать провокационные вопросы: «Ты считаешь, что то, что я говорю, — бред?». Здесь универсального ответа у меня нет, но моя собственная «шизофрения» (или что там у меня, я отказался от попыток диагностировать себя) позволяет мне _действительно_ принять точку зрения психотика и по-честному погрузиться в его реальность. Я обычно говорю о том, что вообще не люблю слово «реальность» и рассуждения о том, «что есть на самом деле». Я не знаю, что там — в Реальности, и могу лишь говорить о своем опыте и опыте клиента. И он у нас разный. Но его — не менее ценный и правильный, чем мой.

Далее я объясняю, какие преимущества даёт мой образ концептуализации мира и прошу его рассказать о преимуществах своего. И это — честно. Я действительно не знаю, кто прав — он или я, просто у нас есть два способа объяснения одних и тех же явлений, которые мы пережили (один непосредственно, другой — опосредованно, со слов), и мы выбираем вместе тот, который во-первых, кажется логичнее, а, во-вторых, удобнее.

6. С психотиками нельзя действовать слишком быстро. Я совершил ошибку с одним клиентом — пошел в очень интенсивном режиме и подверг реконцептуализации очень широкий пласт его опыта буквально в течение нескольких недель.

Расплатой было ухудшение состояния, а причиной — то, что я забрал у него ценность того мира, который был у него до этого. Он поверил мне, он поверил, что он не Особенный, а Обычный, и это стало огромным стрессом для него, а стресс спровоцировал переход в острое состояние (работа проводилась на одной фарме, на смену таблеток это списать тяжело).

Какой-нибудь закостенелый психиатр, конечно, скажет мне о том, что дело тут вообще не во мне, а у шубообразной шизофрении бывают приступы, но сам психотик вполне видел эту приведенную выше взаимосвязь (собственно, он об этом мне и рассказал, мысль-то не моя), и я ему верю.

7. С психотиками нужно соблюдать границы, это критично! Они очень, очень, безумно одиноки и стараются слиться с терапевтом в симбиозе. И важно не поддаться, остаться именно психологом / терапевтом, не стать другом, не стать братом, не стать тем, кем не являешься.

И здесь у меня была ошибка, которую трудно было пофиксить. Как образно сказал сам психотик: «Нельзя давать конфетку (общение), а потом резко забирать её». Границы нужно прописывать изначально и потом отстаивать их, иначе можно навредить не только клиенту, но и себе.

8. Как правило, интеллектуально сохранные психотики (а я работал только с такими, про других ничего сказать не могу, ибо не видел) имеют готовую картину причин и механизмов психологических причин своего состояния.

«За моей болезнью прячется лень», «Я сошел с ума, чтобы понять, что одинок» — это же прекрасные метафоры! Их глубина и чёткость — поражают моё воображение. И это не какие-то инсайты, которые появились в процессе совместной работы: мне нужно было только слушать человека и дать ему понимание того, что я его слушаю. Действительно слушаю и слышу.

Эти концептуализации крайне полезны. Они могут расходиться с представлениями терапевта, но гораздо продуктивнее в работе использовать именно их, не пытаясь впихнуть своё туда, где человек уже сформировал собственное, выстраданное понимание.

9. Творчество. Иногда имеет смысл разговаривать с психотиком на языке поэзии, рисунка, музыки или математики, и это бывает эффективнее, чем пытаться обучить его психотерапевтическому жаргону или вести обычную обывательскую болтовню.

Банальная ссылка на правильно подобранный трек может иметь такую же терапевтическую силу, как полноценная сессия.

10. «Отпусти свою шизофрению» — совет, который дала мне мой психотерапевт по поводу того, как работать со сложными клиентами. Он работает.

Да, я обожаю Гарретта и его фреймворк «КПТ психозов в психоаналитическом сеттинге». Он клёвый, честно. Но не универсальный, и лично я, бывает, туплю — как его применить?

И тут меня спасает способность включить собственные соскальзывания и отдалённые ассоциации — мозг вытаскивает нужные фразы, это похоже на подключение к чужому бессознательному (метафора, не переживайте за меня, я пью свои нейролептики), и это безумно крутое ощущение. И это работает.

11. Самый спорный пункт, который точно вызовет неприязнь и критику со стороны большинства практикующих профессионалов в сфере душевного здоровья. Готовы? Тезис: иногда для прогресса необходимо уйти в острое психотическое состояние.

Гроф вводил своих пациентов в «галлюцинаторный психоз» (если перевод его книжки корректен), у нас таких возможностей нет. Ну и ладно, будем обходиться тем, что есть.

Фишка в том, что в остром состоянии мы имеем прямой доступ к бессознательному человека, и можем (если не боимся и хотим) проводить там такую психокоррекцию, которая абсолютно невозможна (или займет очень долгое время) в обычном состоянии.

Именно поэтому я и предпочитаю работать с BZD, а не НЛ: аффекта и опасности практически нет, а возможность непосредственного контакта с вытесненным материалом — есть.

12. Как я оцениваю эффективность предыдущих одиннадцати пунктов? Почему я вообще считаю, что они имеют право на жизнь?

Честно говоря, нипачиму. Класс доказательности — ниже D (ну, или D, если меня считать экспертом, лол). Но я в самом начале написал, что будет чистое ИМХО. Для меня эти принципы работают, я ими пользуюсь и добиваюсь нужных результатов.

Смогу ли я когда-нибудь построить на основе этого что-нибудь нормальное — не имею ни малейшего понятия, но сейчас мне хочется записать то, что есть. А уже насколько с этим соглашаться или нет — пусть читатель решает сам.




   
Tags: Психология, Психотерапия
Subscribe
promo ya_schizotypic august 12, 2016 16:22 25
Buy for 10 tokens
… или пост-прейскурант. Вот я и восстановился до того уровня, когда я могу его написать. Кратко, суть поста: предлагаю услуги психоконсультанта. О том, как именно происходит работа со мной, написано в отдельном посте. Всё-таки препараты, поддержка К., психотерапия и постоянные самокопания…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic
    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 15 comments